Is het huidige kwaliteitsdenken het badwater?

Een kritische analyse

Tekst: Robert Hoogland

Nu het stof (tijdelijk) is neergedaald rondom het in stemming gebrachte kwaliteitskader, dringt die gedachte steeds sterker bij mij op. Het ‘kind’ in deze metafoor is uiteraard de fysiotherapie. Het badwater het huidige kwaliteitsdenken.

Nobel doel

Het streven naar kwaliteit in de fysiotherapie is een nobel doel dat de kern vormt van een ethisch verantwoord zorgstelsel. Niemand binnen de fysiotherapeutische zorgverlening is dan ook tegen het leveren van (meetbare) kwaliteit. Echter, de implementatie van kwaliteitsdenken kan paradoxale effecten hebben, waarbij de zorgverlening kopje onder kan gaan door een overmatige last van administratie en controle.

Deze ‘adembenemende’ bureaucratische processen zijn vaak het gevolg van doorgeslagen protocollen en systemen, ontwikkeld door mensen die zelf geen directe zorg verlenen. In deze kritische analyse zullen we de verstikkende effecten van het kwaliteitsdenken in de zorg onder de loep nemen, ondermeer door gebruik te maken van de inzichten van de Raad voor Samenleving en Toekomst (RVS).

Van verantwoording naar verantwoorden

Het advies "Blijk van Vertrouwen" van de RVS benadrukt de noodzaak om te verschuiven van verantwoording naar verantwoorden in de zorg. Deze verschuiving houdt in dat niet alleen wordt gekeken naar meetbare indicatoren, maar ook naar het verhaal achter de cijfers.

Het vertrouwen in de professionaliteit van zorgverleners dient als fundament voor een effectief kwaliteitsbeleid. Echter, in de praktijk zien we vaak het tegenovergestelde, waarbij zorgverleners worden overspoeld met administratieve lasten die afbreuk doen aan hun professionele autonomie.

Eenzijdige focus

De blogreeks "Is dit wel verantwoord?" van de RVS werpt licht op de complexiteit van de zorgpraktijk en de beperkingen van een eenzijdige focus op meetbare kwaliteitsindicatoren. De nadruk op externe verantwoording leidt tot een overvloed aan registraties, rapportages en audits, die zorgverleners afleiden van hun primaire taak: het bieden van kwalitatieve zorg aan patiënten.

Deze verstikkende bureaucratie ontstaat vaak doordat beleidsmakers en toezichthouders, die zelf geen directe zorg verlenen, protocollen opleggen die niet altijd aansluiten bij de complexiteit en diversiteit van de zorgpraktijk.

Daarnaast hebben ook de eigen beroepsverenigingen en/of andere betrokken organisaties nogal eens de eenzijdige focus op meetbare indicatoren. Het lijkt voor hen zo logisch want vaak hangen de zogenaamde betaaltitels weer samen met die meetbare indicatoren. Een logisch gevolg op het systeemdenken waarbij het kan voorkomen dat de meetbare indicatoren een groen vinkjes hebben, maar de patiënt is overleden. Niet meetbaar is vaak geen vergoeding.

Bijzonder binnen deze context vind ik zelf dat bij hoge tevredenheidsscore binnen de fysiotherapie, toch een behoorlijk meetbare indicator, vaak dan weer geen extra geld meegaat.

New Public Management

Een van de belangrijkste oorzaken van de verstikkende bureaucratie in de zorg is de opkomst van het New Public Management (NPM), een managementfilosofie die sterk gericht is op het meten, controleren en beheersen van processen. NPM heeft geleid tot een toename van bureaucratische processen en een cultuur van wantrouwen binnen zorginstellingen, waarbij zorgverleners constant moeten voldoen aan rigide protocollen om verantwoording af te leggen aan externe stakeholders.

Individueel welzijn ondergeschikt gemaakt

Deze cultuur van wantrouwen heeft niet alleen negatieve gevolgen voor de motivatie en het welzijn van zorgverleners, maar kan ook de kwaliteit van zorgverlening negatief beïnvloeden. Zorgverleners voelen zich belemmerd in hun professionele autonomie en hebben minder ruimte voor creativiteit en flexibiliteit in hun werk.

Dit kan leiden tot een oppervlakkige benadering van zorg, waarbij het individuele welzijn van de patiënt ondergeschikt wordt gemaakt aan bureaucratische doelen en targets. Zorgverleners ervaren deze ontwikkeling als zeer negatief. Jaarlijks zien we een enorme uitstroom van zorgverleners. In tijden van enorme vergrijzing een meer dan onwenselijk en zelfs een levensbedreigend scenario.

Dit kan leiden tot een oppervlakkige benadering van zorg, waarbij het individuele welzijn van de patiënt ondergeschikt wordt gemaakt aan bureaucratische doelen en targets

Radicale herziening

Om de verstikkende bureaucratie van het kwaliteitsdenken in de zorg tegen te gaan, is een radicale herziening van het zorgbeleid nodig. Deze herziening moet gepaard gaan met een herwaardering van de professionele autonomie van zorgverleners en een verschuiving van externe verantwoording naar interne verantwoording. Zorginstellingen en/of zorgpraktijken moeten meer ruimte krijgen om zelf invulling te geven aan kwaliteit, op basis van hun eigen professionele inzichten en ervaringen.

Cultuurverandering

De nabije toekomst (die eigenlijk vandaag al begint) vraagt een cultuurverandering waarbij vertrouwen en samenwerking centraal staan, in plaats van controle en bureaucratie.

Het vereist een dialoog tussen zorgverleners, beleidsmakers en toezichthouders, waarbij gezamenlijk wordt gezocht naar oplossingen die recht doen aan de complexiteit en diversiteit van de zorgpraktijk.

Balans

Alleen door te streven naar een balans tussen externe verantwoording en interne verantwoording, en door het herstellen van het vertrouwen en de autonomie van zorgverleners, kunnen we de verstikkende bureaucratie van het kwaliteitsdenken in de zorg doorbreken en de kwaliteit van zorg daadwerkelijk verbeteren.

Moeilijk stroperig proces

Dit is een moeilijk, stroperig proces van het oude loslaten en het nieuwe toelaten. Dat betekent ook dat we stappen moeten maken in het niet meer meegaan in het oude. Dat is anders denken. Niet eisen verder aanscherpen, meer verplichtingen en meetinstrumenten opleggen.

Beroepsvereniging van dwarsdenkers en verbinders

En -heel belangrijk- de balans terugbrengen vraagt één hele sterke beroepsvereniging. Deze beroepsvereniging bevraagt de status quo indien nodig, staat op tegen meer verantwoording, heeft feeling en staat in contact met haar achterban en wordt gezien en ervaren als dé partner/stakeholder in de zorg en preventie.

Het is geen beroepsvereniging van meer van hetzelfde; niet van anderen doen het ook. De nieuwe beroepsvereniging ziet de desastreuze gevolgen van een disbalans tussen in- en extern verantwoorden en de uitstroom van zorgverleners.

Deze beroepsvereniging bevraagt de status quo indien nodig, staat op tegen meer verantwoording, heeft feeling en staat in contact met haar achterban en wordt gezien en ervaren als dé partner/stakeholder in de zorg en preventie.

De beroepsvereniging anno nu is er een van dwarsdenkers én verbinders. Gericht op het belang van het blijvend leveren van kwalitatief goede zorg met betrokken professionals die oprecht handelen vanuit expertise en autonomie, zonder verstikkende regelgeving.

Een beroepsvereniging die, als leden aangeven dat het zo niet langer gaat, daarvoor gaat staan en tegelijkertijd samenwerkt aan een plan van hoe wel! En natuurlijk een beroepsvereniging die zich blijvend inzet op goede inschaling van de waarde door de ‘betalers van zorg’.

Het vraagt ook inzet van anderen

Een sterke beroepsvereniging is een belangrijke zaak, maar er we moeten ook een moreel appel doen op de partijen rondom de beroepsvereniging. Stichtingen en allerlei – al dan niet beroepsinhoudelijke - netwerken en/of organisaties spelen zeker een rol, maar blijven per definitie weg van de tafels waar ontwikkelingen, curricula, domeinbeschrijvingen, richtlijnen en de belangen van de fysiotherapie in algemeen zin worden besproken.

Ook vermijden deze partijen het maken van ‘aparte deals’ via gunstige relaties. Ook deze partijen weten heel goed dat er macrobudgetair geen geld bijkomt. Het gaat om verschuiving van geld. Deals voor je eigen clubje betekent in feite dat je parasiteert op een gehele beroepsgroep en beroepsvereniging en – erger nog – door deze ‘eigen deals’ verzwakt per definitie de positie voor alle fysiotherapeuten.

Hoop en nog wel vertrouwen

Nogmaals het is een enorme opgave, we moeten nog heel wat muurtjes slechten, maar toch heb ik voor de fysiotherapie nog wel hoop en zelfs ook wel vertrouwen. We hebben de afgelopen tien jaar gelukkig weinig stilgezeten en mooi kwaliteitsbeleid ontwikkeld, uitstekend vormgegeven in het kwaliteitshuis. Een kwaliteitshuis dat ruim is omarmd als uitstekend instrument voor gedegen en gedragen kwaliteit met een prima balans tussen in- en extern verantwoorden.

De volgende stap in een sterke beroepsvereniging is een gebalanceerd bestuursteam. In balans met verbinders, dwarsdenkers (anderskijkers), vanuit wetenschap en praktijk. Maar vooral in respectvolle verbinding met leden want uiteindelijk zijn de leden de vereniging! Ook hier ligt systeemdenken als gemakkelijke optie, we kiezen voor bestaande routes, geleid door dezelfde mensen. Misschien is dat de juiste weg, maar als dwarsdenken en verbinden nodig is, is dan hetzelfde doen de goede route? Ik heb voor nu geen duidelijk ja of nee.

Persoonlijk had ik mede vanwege alle perikelen van de afgelopen tijd juist ingezet op een brede scoop voor het beoordelen van nieuwe bestuursleden. Natuurlijk hoor ik mijn oor: “Maar de statuten…” En zo zie je maar weer hoe hardnekkig systeemdenken overal is verankerd.